طبيب أسنان الأطفال (طب أسنان الأطفال) İstanbul
المحرر العلمي: أخصائي طب أسنان الأطفال
المحرر متعدد التخصصات: أ.د. محمد أوغوز أوزتوبراك – أخصائي تقويم الأسنان وتقويم عظام الوجه والفكين
آخر تحديث: 23 يوليو 2026
طب أسنان الأطفال هو تخصص طب الأسنان المعني بحماية صحة الفم والأسنان لدى الأطفال وتشخيص أمراضهم وعلاجها من الرضاعة حتى نهاية المراهقة.
طبيب أسنان الأطفال ليس مجرد طبيب يحشو الأسنان اللبنية المتسوسة. فبزوغ الأسنان الأولى للطفل وخطر التسوس وعادات العناية بالفم ونظام التغذية ونمو الأسنان اللبنية والدائمة وصحة اللثة ونمو الفكين وترتيب بزوغ الأسنان والعادات الفموية ورضوض الأسنان والخوف من الطبيب والاحتياجات الصحية الجهازية والخاصة تُقيَّم معًا.
بنية أسنان الأطفال وحجم الفم وأسلوب التواصل والمخاوف والاستجابة للألم والاحتياجات الطبية تختلف عن البالغين. لذلك ينبغي إعداد خطة الفحص والعلاج ليس وفق سن الطفل فقط، بل وفق عمره ونموه ومزاجه وتجاربه السابقة وبنية الأسرة.
في مركز المقاربة الحالية لطب أسنان الأطفال يقع تقليل خطر التسوس قبل علاج التسوس. ومع ذلك لا يمنع أي تطبيق فلورايد أو سد شقوق أو مراجعة منتظمة كل التسوس قطعًا. ويعتمد النجاح الوقائي على الإدارة المشتركة للتفريش المنزلي ومعجون الفلورايد وعادات التغذية وتكرار المراجعة والمخاطر الفردية للطفل.
توصي الأكاديمية الأمريكية لطب أسنان الأطفال (AAPD) بإنشاء «dental home» خلال ستة أشهر بعد بزوغ السن الأول وبحلول 12 شهرًا كحد أقصى؛ وفي هذه الزيارة يُقيَّم خطر التسوس والعناية بالفم والتغذية.
في Dentapolitan لا يُتعامل مع طب أسنان الأطفال كمجال علاج يُلجأ إليه عند الألم فقط، بل كعملية متابعة وقائية وتطورية تستمر من السن الأول للرضيع حتى نهاية المراهقة.
ما هو طب أسنان الأطفال؟
طب أسنان الأطفال هو التخصص المعني بصحة الفم والأسنان لدى الرضّع والأطفال والمراهقين والأفراد ذوي الاحتياجات الصحية الخاصة منذ الطفولة. ومن مجالات عمله الأساسية الفحص الأول وتقييم خطر التسوس وتثقيف العناية بالفم والاستشارة الغذائية وتطبيقات الفلورايد وسد الشقوق وحشوات الأسنان اللبنية والدائمة وعلاجات لبّ الأسنان اللبنية وعلاج العصب وقلع الأسنان اللبنية والتيجان الفولاذية وحافظات المسافة ومتابعة البزوغ وتقييم العادات الفموية وعلاج رضوض الأسنان وواقيات الفم الرياضية والخوف من الطبيب وتوجيه السلوك وتقييم التركين والتخدير العام وعلاج الأطفال ذوي الاحتياجات الصحية الخاصة وصحة الفم والأسنان لدى المراهقين.
من هو طبيب أسنان الأطفال؟
قد يُستخدم تعبير «طبيب أسنان الأطفال» في اللغة اليومية لأطباء الأسنان الذين يعملون مع الأطفال. وأخصائي طب أسنان الأطفال طبيب أسنان أكمل بعد تعليم طب الأسنان تخصصًا أو دكتوراه في مجال طب أسنان الأطفال. ويغطي تدريبه بخاصة علاج الأسنان اللبنية والدائمة النامية وإدارة الألم والعدوى عند الأطفال والتواصل الخاص بالطفل وتقنيات توجيه السلوك والتخدير الموضعي عند الأطفال وعلاج الرض وتقييم خطر التسوس والنمو والتطور والاحتياجات الصحية الخاصة وتقييم الحاجة إلى التركين والتخدير العام.
لا يلزم علاج تخصصي بالضرورة لكل طفل. لكن عند السن الصغير جدًا أو التسوس المنتشر أو الخوف الشديد أو الرض أو الاحتياجات الصحية الخاصة أو الحاجة إلى علاج متقدم قد تكون خبرة طب أسنان الأطفال مهمة.
متى ينبغي إجراء الفحص الأول لأسنان الأطفال؟
ينبغي إجراء الفحص الأول للأسنان خلال ستة أشهر بعد بزوغ السن اللبني الأول وبحلول نحو عام كحد أقصى. وتوصي سياسة AAPD الحالية بإجراء تقييم خطر التسوس مع السن الأول وإنشاء علاقة متابعة سنية مستمرة بحلول 12 شهرًا كحد أقصى.
هدف هذه الزيارة الأولى غالبًا ليس وضع حشوة. بل قد يكون الهدف فحص الأسنان البازغة وتحديد خطر التسوس وإظهار طريقة التفريش وشرح كمية المعجون الصحيحة وتقييم التغذية والتغذية الليلية ومناقشة عادات المصاصة ومص الإصبع وإبلاغ الأسرة برضوض الأسنان وتعويد الطفل على البيئة العيادية بشكل إيجابي.
لماذا يلزم فحص مبكر إن لم يكن لدى الطفل شكوى؟
قد لا يُحدث تسوس الطفولة المبكرة ألمًا في البداية. وعند ملاحظة تغيّرات المينا البيضاء الأولى يمكن تنظيم التفريش وتغيير تكرار التغذية وتخطيط دعم فلورايد وإبطاء تقدم التسوس وتقليل الحاجة إلى علاج أوسع. وإن حدثت تجربة الطفل السنية الأولى أثناء ألم أو خراج أو قلع طارئ فقد يزيد خطر نشوء الخوف.
ماذا يُفعل في الفحص السني الأول للطفل؟
يمكن جعل الفحص الأول قصيرًا وبسيطًا وفق سن الطفل. وفي التقييم يمكن السؤال عن السيرة الطبية وسيرة الحمل والولادة والأدوية المستخدمة والحساسيات وطريقة التغذية والتغذية الليلية واستخدام الرضّاعة ونظام الرضاعة والتفريش واستخدام المعجون ومصادر الفلورايد ومص الإصبع والمصاصة وترتيب بزوغ الأسنان والتنفس الفموي والشخير وسيرة الرض وعادات صحة أسنان الأسرة. وتُفحص أسنان الطفل ولثته ولسانه وحنكه وأنسجة الفم. ولا يلزم أخذ أشعة في كل زيارة أولى.
عند الرضّع والأطفال الصغار يمكن استخدام طريقة الفحص «الركبة للركبة» التي يجلس فيها الأم أو الأب والطبيب متقابلين. وبينما يبقى الطفل في حضن الوالد يُمَد رأسه نحو الطبيب؛ وقد تساعد هذه الطريقة الطفل على الشعور بالأمان والطبيب على رؤية داخل الفم والوالد على تعلّم طريقة التفريش.
كم مرة ينبغي أن يذهب الأطفال إلى طبيب الأسنان؟
المراجعة التلقائية كل ستة أشهر ليست مناسبة لكل طفل. ويُحدَّد فاصل المتابعة وفق خطر التسوس والعمر وبزوغ أسنان جديدة والعناية بالفم والتغذية والتجربة السابقة للتسوس والتعرّض للفلورايد والأجهزة التقويمية والاحتياجات الصحية الخاصة. ويمكن تخطيط مراجعة أكثر تكرارًا لطفل عالي خطر التسوس ومراجعات بفواصل أطول لطفل منخفض الخطر وسليم. ويُخصَّص فاصل المراجعة لكل طفل وفق خطر التسوس والتطور.
لماذا الأسنان اللبنية مهمة؟
رغم أن الأسنان اللبنية مؤقتة فهي ليست بلا أهمية. ووظائفها المساعدة على المضغ ودعم تطور النطق وتوفير الدعم لأنسجة الشفتين والوجه وحماية المظهر الاجتماعي للطفل وحفظ المساحة للأسنان الدائمة وتوجيه بزوغ الأسنان الدائمة والإسهام في وظيفة عظم الفك والعضلات.
تسقط الأسنان اللبنية في أعمار مختلفة. وقد تبقى بعض الأرحاء اللبنية في الفم حتى نحو 10–12 سنة. لذلك فإن ترك سن سيُستخدم سنوات دون علاج بفكرة «سيسقط على أي حال» ليس صحيحًا.
هل ينبغي علاج تسوس الأسنان اللبنية؟
لا يُعالَج كل تسوس سن لبني بالطريقة نفسها. وعند اتخاذ القرار يُقيَّم عمر الطفل والوقت المتبقي لسقوط السن وعمق التسوس والألم والعدوى وقابلية السن للترميم وتأثيره في السن الدائم وتعاون الطفل وخطر التسوس العام والعلاجات البديلة. وقد تكون خيارات العلاج الفلورايد والمتابعة القريبة وتطبيقات لإيقاف تقدم التسوس والترميم القليل التوغّل وحشوة كومبوزيت أو أيونومر زجاجي وتاجًا فولاذيًا وعلاج لبّ وعلاج عصب وقلعًا. وكما لا تتطلب كل آفة صغيرة حشوة كبيرة فورًا، فإن مجرد مراقبة سن لبني متقدم ومصاب بالعدوى غير مناسب أيضًا.
ما هو تسوس الطفولة المبكرة؟
تسوس الطفولة المبكرة حالة سريرية تصف التسوس المشاهَد في الأسنان اللبنية لدى الأطفال دون ست سنوات. وقد يبدأ هذا التسوس بخاصة في الأسنان الأمامية العلوية والأرحاء اللبنية وعند حواف اللثة. وتعرّف AAPD تسوس الطفولة المبكرة كمرض مزمن مهم يتطور مع الوقت باختلال التوازن بين العوامل الوقائية والمزيدة للخطر.
«تسوس الرضّاعة» تعبير قديم ومحدِّد؛ لأن تسوس الطفولة المبكرة لا ينشأ من الرضّاعة فقط. وقد تكون العوامل المزيدة للخطر تناول سوائل سكرية متكرر طوال الليل وعدم تنظيف الأسنان بعد الحليب أو الطعام والتسالي المتكرر والمشروبات السكرية وعصير الفواكه والحليب المحلّى وفلورايد غير كافٍ وعدم التفريش المنتظم ودعم أبوي غير كافٍ وتسوس سابق وعيوب نمو المينا وجفاف الفم وبعض الأمراض الجهازية. ولا ينبغي تقييم حليب الأم وحده كـ«مسبب للتسوس»؛ بل ينبغي تحديد الخطر بتقييم تكرار التغذية بعد بزوغ الأسنان والتعرّض الليلي والكربوهيدرات الأخرى والعناية بالفم معًا.
كيف يُكشَف التسوس عند الأطفال؟
في المرحلة المبكرة قد يُشاهَد خط أبيض باهت عند حافة اللثة وبقعة بيضاء طباشيرية وتغيّر لون وخشونة سطح. وعند تقدمه قد تظهر منطقة صفراء أو بنية وتجويف في السن وتراكم طعام وحساسية للبارد أو الحلو وألم مضغ وألم ليلي وتورم وجه أو لثة وخراج. ولا يلزم أن يكون التسوس أسود؛ فالآفات البيضاء قد تكون المرحلة المبكرة للتسوس.
تقييم خطر التسوس عند الأطفال
تقييم خطر التسوس ليس مجرد النظر إلى أسنان الطفل الموجودة. وقد تكون العوامل المزيدة للخطر تسوسًا سابقًا وتراكم لويحة وتناول سكر متكرر وتغذية ليلية وعدم استخدام معجون فلورايد واضطراب نمو مينا وجفاف فم وأجهزة تقويمية واحتياجات صحية خاصة ومحتوى سكر في الأدوية وسيرة عائلية كثيفة للتسوس وعدم وجود متابعة سنية منتظمة. وقد تكون العوامل الوقائية التفريش بمعجون فلورايد مرتين يوميًا والدعم الأبوي والمراجعة المنتظمة المبنية على الخطر والفلورايد المهني عند الحاجة وتقليل تكرار الاستهلاك السكري وسد الشقوق واللعاب الكافي والعلاج المبكر.
متى وكيف ينبغي تفريش أسنان الأطفال؟
ينبغي بدء التفريش فور ظهور السن الأول في الفم. ومسح داخل الفم بقماش نظيف قبل ظهور السن قد يعوّد الأسرة على العناية؛ لكن بعد بزوغ السن الطريقة الوقائية الأساسية فرشاة أسنان ومعجون فلورايد مناسب. وتدعم AAPD التفريش مرتين يوميًا بكمية معجون فلورايد مناسبة للعمر عند كل الأطفال.
مهارة الأطفال الصغار اليدوية غير كافية لتنظيف كل أسطح الأسنان بفعالية. وعمومًا ينبغي أن يفرّش الوالد في الرضاعة وما قبل المدرسة، وأن يراقب الوالد حتى لو فرّش الطفل في مرحلة الابتدائية، وأن تُحدَّد العناية المستقلة وفق المهارة اليدوية ومستوى المسؤولية لا العمر.
معجون الفلورايد وتطبيقات الفلورايد عند الأطفال
معجون الفلورايد أحد الطرق الأساسية للوقاية من التسوس. ووفق AAPD يُعدّ الماء المفلور والتفريش بمعجون فلورايد مرتين يوميًا من الطرق الأساسية التي تقلل انتشار التسوس عند الأطفال. وينبغي ضبط كمية المعجون وفق العمر: كمية صغيرة جدًا بحجم حبة أرز أو طبقة رقيقة عند الأطفال دون ثلاث سنوات؛ كمية لا تتجاوز حجم البازلاء بين ثلاث وست سنوات؛ كمية مناسبة عند الأطفال الأكبر الذين تعلّموا البصق. وينبغي أن يوصي طبيب أسنان الأطفال بتركيز الفلورايد وكميته وفق خطر تسوس الطفل.
الفلورايد بالمنتج والجرعة وطريقة الاستخدام الصحيحة يساعد على الوقاية من التسوس. وقد يزيد الخطر، وبخاصة في الأعمار الصغيرة التي تنمو فيها الأسنان، ببلع منتجات الفلورايد المستمر والمفرط؛ وقد يؤدي هذا إلى تفلور الأسنان. لذلك ينبغي تحديد كمية المعجون وإجراء التفريش تحت إشراف الوالدين وحفظ المعجون بعيدًا عن متناول الطفل وعدم استخدام أقراص الفلورايد عشوائيًا وتقييم ماء الشرب ومصادر الفلورايد الأخرى.
ما هو ورنيش الفلورايد؟
ورنيش الفلورايد منتج مهني يحتوي على تركيز عالٍ من الفلورايد ويُطبَّق بكمية صغيرة جدًا على سطح السن. وقد يكون الهدف تقوية المينا وإبطاء تقدم آفات المينا المبكرة وتقليل خطر تسوس جديد وضبط الحساسية. وورنيش الفلورايد لا يشفي سنًا متسوسًا تلقائيًا ولا يملأ تجويفًا كبيرًا موجودًا ولا يحل محل التفريش ونظام التغذية ولا يُطبَّق بالتكرار نفسه عند كل طفل. ويُحدَّد تكرار التطبيق وفق خطر التسوس.
ما هو فلوريد الفضة الديامين؟
فلوريد الفضة الديامين عامل موضعي قد يساعد على إيقاف تقدم آفات تسوس منتقاة. ويمكن استخدامه لأغراض مؤقتة أو لضبط المرض بخاصة عند الأطفال الصغار جدًا والمرضى محدودي التعاون ومن لديهم أسنان متسوسة كثيرة وحالات يجب فيها تأجيل العلاج والأطفال ذوي الاحتياجات الصحية الخاصة. وأهم عيوبه أنه قد يحوّل نسيج التسوس النشط إلى لون داكن أو أسود دائم. وهذا التطبيق لا يصحح شكل تجويف التسوس وليس مناسبًا لكل سن ولا يزيل دائمًا الحاجة إلى علاج ترميمي قاطع ويتطلب موافقة الأسرة.
ما هو سد الشقوق؟
سد الشقوق مادة واقية رقيقة تُطبَّق بخاصة على الأخاديد العميقة في السطح الماضغ للأرحاء. وقد تكون هذه الأخاديد أعمق من أن تصلها فرشاة الأسنان. ويمكن لسد الشقوق أن يقلل تراكم البكتيريا والطعام ويخفض خطر تسوس الأخدود ويساعد على إيقاف تقدم تسوس منتقى في المرحلة الأولية. ويدعم الدليل السريري المشترك لـAAPD وADA استخدام سد الشقوق للوقاية من التسوس على الأسطح الماضغة للأرحاء اللبنية والدائمة عند الأطفال والمراهقين.
الأكثر شيوعًا تُقيَّم الأرحاء اللبنية وأرحاء الست سنوات وأرحاء الاثنتي عشرة سنة والضواحك ذات الأخاديد العميقة. ولا يلزم تطبيقه روتينيًا على كل رحى؛ ويُراعى حالة بزوغ السن وبنية الأخاديد وإمكانية العزل وخطر تسوس الطفل. وسد الشقوق لا يمنع التسوس تمامًا؛ بل يحمي فقط الأخدود الماضغ المطبَّق عليه، وقد يتطور التسوس على الأسطح التماسية أو الأسطح الأخرى للأسنان. وقد يتآكل أو ينفصل جزئيًا أو يحتاج إلى تجديد مع الوقت؛ لذلك ينبغي مراقبته.
الحشوات وتقنية Hall والتيجان الفولاذية عند الأطفال
الحشوة هي ترميم نسيج السن المفقود بسبب التسوس أو الرض بمادة مناسبة. وقد تكون المواد المستخدمة راتنج كومبوزيت وأسمنت أيونومر زجاجي وأيونومر زجاجي معدّل بالراتنج ومواد ترميم مؤقتة. ويُجرى اختيار المادة وفق كون السن لبنيًا أو دائمًا وحجم التسوس وضبط الرطوبة وتعاون الطفل ومدة بقاء السن في الفم وقوة الإطباق. وفي فقد المادة الواسع جدًا قد يُحتاج تاج بدل الحشوة.
تقنية Hall طريقة قليلة التوغّل تُغطى فيها أرحاء لبنية متسوسة منتقاة بتاج فولاذي دون تنظيف التسوس تمامًا. والهدف ضبط تقدم المرض بقطع مصدر غذاء البكتيريا المسببة للتسوس. وهذه الطريقة غالبًا قد لا تتطلب تخديرًا موضعيًا وبردًا مكثفًا للسن وإزالة كاملة للتسوس؛ لكن ليس كل سن مناسبًا. وقد تكون غير مناسبة عند ألم عفوي أو خراج أو مرض لبّي أو سن متهدم بحيث لا يمكن ترميمه أو وقت قصير جدًا لسقوط السن وحالات تشريحية تمنع جلوس التاج.
التاج الفولاذي ترميم متين يغطي بالكامل رحى لبنيًا ذا فقد مادة متقدم. ويمكن النظر فيه عند تسوس واسع متعدد الأسطح وسن لبني أُجري له علاج لبّ وعيب نمو مينا وخطر كسر حشوة وخطر تسوس عالٍ وعلاج شامل تحت التخدير العام. ويحمي سنًا كبيرًا وقد يكون أمتن من الحشوة وقد يساعد السن على مواصلة وظيفته حتى سقوطه. وعيبه المظهر المعدني؛ ويمكن في المنطقة الأمامية تقييم خيارات تيجان تجميلية مختلفة.
ما هو علاج عصب السن اللبني؟
في الأسنان اللبنية يُستخدم «علاج العصب» كتعبير عام؛ لكن قد تُطبَّق علاجات مختلفة وفق حالة اللبّ. بتر اللبّ (Pulpotomy) هو إزالة نسيج اللبّ المريض في جزء التاج من السن والحفاظ على النسيج الحي داخل الجذر؛ ويمكن النظر فيه إن وصل التسوس إلى اللبّ وكان نسيج الجذر حيًا وقابلًا للضبط ولا يوجد خراج أو عدوى جذرية متقدمة وكان السن قابلًا للترميم. استئصال اللبّ (Pulpectomy) هو تنظيف النسيج المصاب أو الفاقد للحيوية في قنوات جذر السن وملؤه بمادة مناسبة للسن اللبني؛ ويمكن النظر فيه إن فقد اللبّ حيويته وتقدمت العدوى إلى القنوات وكان السن جديرًا بالحفظ وقابلًا للترميم. وقد تختلف المادة المستخدمة في علاج عصب السن اللبني عن علاج عصب السن الدائم؛ لأن جذور السن اللبني يجب أن تنحل طبيعيًا لتفسح مكانًا للسن الدائم.
علاج لبّ السن اللبني المُجرى بتشخيص صحيح وتقنية مناسبة يهدف إلى إبقاء السن في الفم وضبط العدوى. لكن لا يخلو أي علاج من الخطر تمامًا؛ فقد يحدث استمرار العدوى وفقد الحشوة أو التاج وآفة حول الجذر وتجديد العلاج وقلع السن والتأثير في برعم السن الدائم الأسفل. والسن اللبني المصاب غير المعالَج قد يُشكّل أيضًا خطرًا على السن الدائم النامي.
قلع السن اللبني وحافظة المسافة
يمكن النظر في القلع إن كان السن غير قابل للترميم أو عند عدوى متقدمة أو في حالات فشل علاج العصب أو إن انحلت جذور السن بدرجة متقدمة أو إن كان يعيق بزوغ السن الدائم أو عند إزاحة خطيرة بعد الرض أو إن اقتضته الخطة التقويمية أو البزوغية أو عند وجود تكوين مرضي. وينبغي بقدر الإمكان حفظ السن اللبني حتى وقت سقوطه الطبيعي؛ لكن ترك سن مصاب وغير قابل للعلاج في الفم لمجرد حفظ المساحة ليس صحيحًا.
عند فقد سن لبني قبل وقت سقوطه الطبيعي يُسمى الجهاز المستخدم لتقليل انزلاق الأسنان المجاورة إلى الفراغ حافظة مسافة. وقد تكون حافظة المسافة ثابتة أو متحركة أو أحادية الجانب أو ثنائية. ولا تُحتاج حافظة مسافة بعد كل قلع مبكر لسن لبني؛ ويتأثر القرار بالسن المفقود وعمر الطفل ووقت بزوغ السن الدائم ومقدار الفراغ وموضع الأسنان المجاورة والازدحام ونمو الفكين ونظافة الفم وتعاون الطفل. وبعد تركيب حافظة المسافة تُحتاج مراجعات منتظمة؛ فقد يرتخي الجهاز أو ينكسر أو يُحدث تهيّج لثة أو تراكم لويحة.
رحى الست سنوات وبزوغ الأسنان الدائمة
رحى الست سنوات هي أول رحى دائم يبزغ خلف الأرحاء اللبنية نحو سن الست سنوات. ولأنه لا يبزغ مكان سن لبني قد تظن الأسر هذا السن البازغ حديثًا سنًا لبنيًا. وهذا السن مهم للوظيفة الماضغة وإطباق الأسنان والإرساء التقويمي وتطور الصف السني الدائم. وبسبب أخاديده العميقة وصعوبة تنظيفه في فترة البزوغ قد يكون خطر التسوس عاليًا؛ وفي هذه الفترة يهم تقييم التفريش والفلورايد وسد الشقوق.
قد تتفاوت أوقات البزوغ من شخص لآخر. وعمومًا قد تبزغ الأرحاء الدائمة الأولى والقواطع الأمامية نحو 6–8 سنوات، والضواحك والأنياب في مرحلة المدرسة اللاحقة، والأرحاء الثانية نحو بداية المراهقة، وأضراس العقل في أعمار أكبر. وعدم بزوغ سن في تاريخ معين لا يعني مرضًا بمفرده؛ لكن تأخرًا واضحًا بين الجانبين الأيمن والأيسر أو بقاء سن لبني طويلًا ينبغي تقييمه.
مشاكل بزوغ الأسنان عند الأطفال
قد يلزم تقييم في حالات بزوغ سن متأخر كثيرًا عن نظيره في الجانب الآخر وعدم سقوط سن لبني وبزوغ سن دائم من مكان مختلف وبزوغ سن في الحنك أو الخد وسن منطمر وسن زائد وسن مفقود وكيس بزوغ وسن ملتحم بالعظم وضيق مساحة وفقد سن مبكر أو متأخر. وعند الحاجة يمكن أن يعمل طبيب أسنان الأطفال وأخصائي التقويم وجراح الفم والفكين معًا. ولا يمكن منع كل ناب منطمر؛ لكن إن قُيِّم مسار البزوغ وحالة الأنياب اللبنية والازدحام وتضيق الفك العلوي والموضع الشعاعي في الطفولة، يمكن ملاحظة بعض الحالات الخطرة أبكر. وعند مرضى منتقين قد يساعد قلع السن اللبني أو فتح مساحة تقويمية على بزوغ الناب الدائم.
هل أشعة الأسنان آمنة عند الأطفال؟
يمكن للأشعة السنية عند الحاجة أن تقدم معلومات مهمة للتشخيص. وبالأشعة يمكن تقييم التسوس بين الأسنان وتطور الجذر والعدوى والأسنان المفقودة أو الزائدة والأسنان المنطمرة وضرر الرض وموضع الأسنان الدائمة. ولا يلزم أخذ أشعة روتينية كل عام لكل طفل؛ ويُتخذ قرار التصوير وفق الفحص السريري وخطر التسوس والعمر وتماس الأسنان والرض ومشكلة البزوغ والصور السابقة. وعند الأطفال ينبغي استخدام أدنى جرعة إشعاع مناسبة ممكنة والجهاز الصحيح والبروتوكولات الواقية.
رضوض الأسنان عند الأطفال
قد تكون السقطات والاصطدامات وإصابات الرياضة شائعة عند الأطفال. ونتيجة الرض قد يحدث كسر سن وتحرك سن وحركة السن جانبًا أو للداخل والخلع الكامل للسن وإصابة شفة ولثة وضرر عظم فك. وتختلف علاجات رضوض الأسنان اللبنية والدائمة. وتذكر إرشادات IADT أن إصابات الأسنان اللبنية تتطلب تقييمًا خاصًا بسبب قربها من الأسنان الدائمة النامية.
ماذا يُفعل إن انكسر سن الطفل؟
ينبغي تهدئة الطفل وفحص الفم بحثًا عن نزف وأجسام غريبة، وإن وُجد الجزء المكسور يمكن حفظه في حليب نظيف أو محلول ملحي، ويمكن تطبيق برودة خارجية على المنطقة، وينبغي مراجعة طبيب الأسنان في وقت قصير. وعند فقد الوعي أو القيء أو الدوار أو رض وجه خطير ينبغي إجراء تقييم طبي طارئ. ويمكن في بعض الحالات إعادة لصق الجزء المكسور.
ماذا يُفعل إن خُلع السن الدائم كاملًا؟
الخلع الكامل للسن الدائم حالة طارئة سنية خطيرة؛ وقد يؤثر التدخل السريع والصحيح في احتمال حفظ السن. وفي الظروف المناسبة ينبغي إمساك السن من جزء التاج وعدم لمس جزء الجذر، وإن كان متسخًا يُنظَّف برفق لفترة قصيرة، وعند طفل واعٍ ومتعاون يمكن إعادة السن إلى مكانه، وإن تعذّر يُنقَل في حليب أو محلول حفظ مناسب، ولا يُترك السن جافًا، وتُراجَع طبيب الأسنان بشكل طارئ. وإن خُلع سن لبني كاملًا فلا ينبغي إعادته؛ فهناك خطر إيذاء السن الدائم النامي.
حتى إن بدا السن طبيعيًا بعد الرض فهذا لا يعني عدم وجود مشكلة. فبعد الرض قد يفقد السن حيويته أو يتغير لونه أو يتوقف تطور الجذر أو يطوّر عدوى أو يحدث امتصاص جذر أو يتطور اضطراب بزوغ. لذلك تُجرى بعد الرض متابعة سريرية وعند الحاجة شعاعية بفواصل معينة.
الخوف من الطبيب وتوجيه السلوك عند الأطفال
قد ينشأ الخوف من الطبيب بسبب تجربة مؤلمة سابقة وسرد الأسرة المخيف وقصص من المحيط وخوف من الإبر أو الدم وشعور بفقد السيطرة والتطور المرتبط بالعمر والحساسية الحسية والقلق العام والمواعيد الطويلة والصعبة. ووصم الطفل الخائف بـ«العنيد» أو «المدلل» ليس صحيحًا. والهدف ليس علاج الطفل بالقوة، بل وضع خطة سلوكية آمنة ومناسبة لنمو الطفل.
توجيه السلوك مجموع أساليب التواصل والدعم المستخدمة كي يفهم الطفل العلاج السني ويطوّر الثقة ويستطيع إتمام الإجراء بأمان. ووفق AAPD ينبغي أن يكون توجيه السلوك خاصًا بالطفل ومحوره الأسرة؛ وعند اختيار تقنية ينبغي مراعاة السيرة الطبية والمزاج والألم والحاجة إلى العلاج والسلوكيات السابقة والبدائل والموافقة المستنيرة. وقد تكون التقنيات الأساسية المستخدمة «أخبر–أظهر–افعل» واللغة الإيجابية والشرح المناسب للعمر والتعزيز الإيجابي والإلهاء والقدوة والتعويد التدريجي وطرق التنفس والاسترخاء والمواعيد القصيرة وتقديم خيارات محدودة للطفل. ويُظهر الدليل السريري لـAAPD لعام 2023 أن التأثير العام للطرق غير الدوائية الأساسية قد يكون صغيرًا؛ ولذلك لا تعطي أي تقنية النتيجة نفسها عند كل الأطفال.
في تقنية «أخبر–أظهر–افعل» يشرح الطبيب الإجراء أولًا بكلمات مناسبة لسن الطفل، ثم يُظهر الأداة أو التطبيق بأمان، ثم يُجري الإجراء. والهدف ليس خداع الطفل، بل تبسيط اللغة التقنية المخيفة.
هل ينبغي وجود الوالد في غرفة العلاج؟
لا توجد إجابة واحدة صحيحة. ويُتخذ القرار وفق عمر الطفل ومستوى القلق وعلاقة الوالد بالطفل ونوع العلاج ونهج العيادة والسلامة. فبعض الأطفال أكثر راحة بوجود الوالد، بينما قد يتأثر بعضهم بقلق الوالد. وإن كان الوالد في الغرفة فلا ينبغي أن يشتّت الطفل ولا يعطي الطبيب تعليمات متناقضة ولا يستخدم كلمات مخيفة ولا يحوّل العلاج إلى وسيلة مكافأة أو عقاب.
ينبغي للأسر وصف الزيارة بإيجاز وإيجابية وعدم إعطاء ضمانات مثل «لن يؤلم» وعدم التأكيد مسبقًا على كلمات مثل الإبرة والقلع والدم والألم وعدم سرد تجاربهم السيئة أمام الطفل وعدم عرض العلاج كعقاب وعدم إجبار الطفل على التفريش بترهيبه. والعبارة المناسبة: «سيعدّ الطبيب أسنانك وينظّفها ويساعدها على البقاء سليمة».
التخدير الموضعي والتركين
يوفر التخدير الموضعي ضبط الألم بتخدير السن والأنسجة المحيطة مؤقتًا. وينبغي حساب الجرعة وفق وزن الطفل وعمره وحالته الطبية والمادة المخدرة المستخدمة وعدد الإجراءات. وقد تكون المخاطر المحتملة عض الشفة أو الخد وتورمًا مؤقتًا وألم حقن وشعور خفقان وتفاعلًا تحسسيًا وسمية جرعة زائدة. وبعد العلاج يُحتاج إشراف كي لا يعض الطفل شفته أو خده حتى يزول الخدر.
التركين طريقة توجيه سلوك دوائية تُستخدم لتقليل القلق والحركة وتمكين إجراء العلاج بأمان وبشكل أكثر احتمالًا. ومستويات التركين مختلفة: التركين الأدنى والمتوسط والعميق والتخدير العام ليست تطبيقات واحدة. وينبغي اتخاذ قرار التركين بتقييم عمر الطفل وقلقه وتعاونه ونطاق العلاج والحالة الطبية والمجرى التنفسي والطرق السلوكية البديلة وإمكانية تأجيل العلاج. وتصنّف AAPD التركين والتخدير العام كطرق توجيه سلوك متقدمة؛ وتوصي باتخاذ القرار مع الطرق البديلة والحالة الطبية والتطور والحاجة إلى العلاج وتوازن الخطر-الفائدة.
مزيج أكسيد النيتروز والأكسجين طريقة تركين أدنى أو متوسط تُطبَّق بقناع أنفي. والطفل غالبًا واعٍ ويستطيع الكلام والاستجابة للأوامر وقد يشعر باسترخاء وخفة. وقد لا يحل أكسيد النيتروز محل التخدير الموضعي؛ وقد يكون غير مناسب عند انسداد الأنف وبعض أمراض المجرى التنفسي وعدم إمكان التواصل ورفض القناع وبعض الحالات الأيضية أو الطبية.
علاج أسنان الأطفال تحت التخدير العام
التخدير العام طريقة تخدير متقدمة يكون فيها الطفل فاقد الوعي وردود أفعاله الوقائية مثبَّطة. ويمكن النظر فيه في حالات حاجة علاج منتشرة في سن صغير جدًا وخوف شديد وعدم إمكان إقامة تعاون واحتياجات صحية خاصة وأسنان مؤلمة أو مصابة كثيرة وعلاج طارئ وشامل وحالات خاصة لا يكفي فيها التخدير الموضعي وإجراءات جراحية. ووفق AAPD لا ينبغي استخدام التخدير العام روتينيًا عند طفل سليم ومتعاون بحاجة علاج قليلة؛ وينبغي أن يستند القرار إلى العمر والحاجة إلى العلاج والبدائل والحالة الطبية وتوازن الخطر-الفائدة.
التخدير العام ليس خاليًا من الخطر؛ فقد يحدث غثيان وقيء وألم حلق ومشاكل تنفسية وتفاعلات دوائية وهياج في فترة الإفاقة ومضاعفات تخدير خطيرة نادرة. وللسلامة تُحتاج منشأة صحية مناسبة وأخصائي تخدير مخوَّل ومراقبة مناسبة للطفل وإدارة مجرى تنفسي وتجهيزات تدخل طارئ ومعايير خروج. ويذكر دليل AAPD الحالي أن مقدمي التركين العميق والتخدير العام ينبغي أن يمتلكوا الترخيص والتخويل وكفاءة دعم الحياة الطفلي المناسبة.
علاج أسنان الأطفال ذوي الاحتياجات الصحية الخاصة
قد يتطلب الأطفال ذوو الاحتياجات الصحية الخاصة نهجًا مخصصًا بسبب اضطراب طيف التوحد ومتلازمة داون والشلل الدماغي واضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه واختلافات النمو الذهني والصرع وأمراض القلب واضطرابات النزف ومشاكل جهاز المناعة والأمراض الورمية والمتلازمات النادرة وصعوبات المعالجة الحسية. وقبل العلاج تُقيَّم التشخيصات الطبية والأدوية والحساسيات وأسلوب التواصل والمحفزات الحسية والقدرة الحركية وسيرة النوبات والتغذية وخطر البلع والاستنشاق.
وقد تكون الطرق المستخدمة التعرّف المسبق على العيادة والقصص البصرية والمواعيد القصيرة والتدريجية والبيئة الهادئة أو المكيَّفة حسيًا والاستمرار مع الفريق نفسه ودعم الوالدين ومقدمي الرعاية والتركين أو التخدير العام. وتوصي AAPD بالتقييم الفردي للبيئات المكيَّفة حسيًا وأنظمة التواصل البصري وطرق التنفس وعند الحاجة الخيارات الدوائية عند الأطفال القلقين وذوي الاحتياجات الصحية الخاصة. وفي الحالات الخاصة التي تُحدث فيها الحركة غير المضبوطة خطر إيذاء الطفل أو فريق العلاج، فإن تقييد الحركة المؤقت (التثبيت الوقائي) ليس عقابًا أو طريقة سلوك روتينية؛ ولا ينبغي تطبيقه دون موافقة الوالدين، ويُستخدم بعد تقييم البدائل وكجزء من الخطة السلوكية العامة فقط.
العادات الفموية عند الأطفال
بعض العادات المستمرة طويلًا قد تؤثر في نمو الأسنان والفكين: مص الإصبع واستخدام المصاصة ودفع اللسان ومص الشفة وقضم الأظافر والتنفس الفموي والبلع الخاطئ وعض القلم. وتعتمد درجة التأثير على مدة العادة وتكرارها اليومي والقوة المطبقة وعمر الطفل وبنية نموه.
قد تساعد المصاصة على التهدئة في الرضاعة؛ لكن الاستخدام الطويل والمكثف قد يزيد خطر العضة المفتوحة الأمامية وميل الأسنان الأمامية العلوية للأمام والعضة المتصالبة الخلفية وتغيّر شكل الحنك. ووقت الترك القاطع ليس واحدًا لكل طفل؛ ويُستهدف عمومًا تقليل الاستخدام مع تقدم العمر وإنهاؤه في مرحلة ما قبل المدرسة. ولا ينبغي وضع سكر أو عسل أو مادة حلوة على المصاصة.
مص الإصبع المشاهَد لفترة قصيرة وفي سن صغير قد يُترك تلقائيًا. وإن طالت العادة قد تحدث عضة مفتوحة أمامية وميل الأسنان الأمامية العلوية للأمام وميل الأسنان الأمامية السفلية للخلف وتضيق الفك العلوي وعضة متصالبة. ويبدأ العلاج أولًا برغبة الطفل والدعم السلوكي؛ والعقاب أو الإخجال أو استخدام منتجات مرّة غير مناسب. وعند الحاجة يمكن لأخصائي أسنان الأطفال وأخصائي التقويم تخطيط جهاز معًا.
التنفس الفموي والشخير وصرير الأسنان
قد يرتبط التنفس الفموي بانسداد الأنف والحساسية واللحمية واللوزتين ومشاكل أنفية بنيوية وعادة وتضيق الفكين. وعند الأطفال الذين يتنفسون بالفم قد يُشاهَد جفاف فم والتهاب لثة وزيادة خطر التسوس وصعوبة انطباق الشفتين وحنك ضيق واضطراب نوم وشخير. ويمكن لطبيب أسنان الأطفال ملاحظة معطيات داخل الفم؛ لكنه لا يشخّص ويعالج أمراض الأنف والمجرى التنفسي وحده. وعند الحاجة ينبغي إجراء تقييم طب أطفال وأنف وأذن وحنجرة وطب نوم وتقويم.
ليس كل شخير انقطاع نفس نومي. لكن الشخير المنتظم والعالي ينبغي تقييمه إن كان مع توقف تنفس ليلًا ونوم بفم مفتوح ونوم مضطرب وتعرّق وصعوبة استيقاظ صباحًا ومشاكل انتباه وتغيّرات سلوك ومشاكل نمو. ويمكن للطبيب ملاحظة معطيات مصاحبة مثل تراجع الفك السفلي وحنك ضيق وتنفس فموي وإطباق أسنان؛ ويوضع تشخيص النوم القاطع من الفروع الطبية المعنية.
صرير الأسنان أثناء النوم قد يُشاهَد عند الأطفال ويتغير مع العمر. وقد تكون العلاقات الممكنة تطور النوم والتوتر وبعض الأدوية والشخير ومشاكل التنفس والحالات العصبية وبزوغ الأسنان والعوامل السلوكية. ولا تُحتاج جبيرة ليلية لكل طفل؛ وتزداد الحاجة إلى العلاج في حالات الألم وتآكل الأسنان المتقدم وكسر السن وتحدد حركة الفك واضطراب النوم وفقد الوظيفة النهاري. ولأن الطفل يواصل النمو قد يؤثر الاستخدام غير المضبوط والطويل للجبيرة في بزوغ الأسنان أو نمو الفكين.
التقييم التقويمي المبكر عند الأطفال
يتابع طبيب أسنان الأطفال بزوغ الأسنان ونمو الفكين؛ وعند رؤية ذلك ضروريًا يحيل الطفل إلى أخصائي التقويم. والتقييم المبكر مهم في حالات عضة متصالبة أمامية سفلية أو علوية وانحراف الفك جانبًا عند الإطباق وتضيق الفك العلوي وظهور الفك السفلي متقدمًا أو متراجعًا بوضوح وعدم بزوغ الأسنان الدائمة وفقد مبكر لسن لبني وخطر سن منطمر ومص إصبع وتنفس فموي وازدحام متقدم وأسنان أمامية بارزة جدًا. والفحص المبكر لا يعني بدء جهاز أو تقويم فورًا لكل طفل؛ فبعض الأطفال يُراقَبون فقط.
مشاكل اللثة ورائحة الفم والمينا عند الأطفال
قد يُشاهَد عند الأطفال أيضًا نزف لثة واحمرار وتورم ورائحة فم ولويحة وقلح. والسبب الأشيع العناية الفموية غير الكافية؛ لكن قد تلعب التغيّرات الهرمونية والتنفس الفموي والأجهزة التقويمية والأدوية والأمراض الجهازية ومشاكل المناعة دورًا أيضًا. والمرض اللثوي المتقدم نادر عند الأطفال؛ لكن إن شوهد فقد لثة وعظم سريع فقد يلزم تقييم جهازي. وقد تكون الأسباب المحتملة لرائحة الفم تفريشًا غير كافٍ وتراكمات على سطح اللسان وتسوسًا والتهاب لثة وجفاف فم وتنفسًا فمويًا ومشاكل لوزتين ولحمية وارتجاعًا وجسمًا غريبًا في الأنف؛ واستخدام غسول فقط قد لا يحل السبب الأساس.
القلاع يشفى غالبًا تلقائيًا. لكن يلزم تقييم في حالات استمراره أكثر من أسبوعين وتكراره كثيرًا جدًا وحمى واضطراب حالة عامة ونقص وزن وقرحة في العين أو المنطقة التناسلية وآفات كثيرة ومنع الأكل والشرب ومرض جهاز مناعة واستخدام أدوية. وقد تكون بعض الأسنان عند البزوغ بيضاء أو صفراء أو بنية أو خشنة أو حساسة أو سهلة الكسر؛ والحالات الممكنة نقص التمعدن ونقص التنسّج والتفلور واضطراب نمو مرتبط بالرض وأمراض مينا وراثية. ونقص تمعدن الرحى-القاطعة المشاهَد بخاصة في أرحاء الست سنوات قد يُحدث حساسية للبارد وصعوبة تفريش وفقد مادة سريع وصعوبة تخدير موضعي وزيادة خطر تسوس؛ وقد يشمل العلاج خيارات مثل الفلورايد وضبط الحساسية وسد الشقوق والحشوة أو التاج.
تجميل الأسنان الأمامية وواقي الفم الرياضي عند الأطفال
يمكن علاج التسوس والكسر وتغيّر اللون واضطراب الشكل وعيب نمو المينا في الأسنان الأمامية اللبنية أو الدائمة. وقد تكون الخيارات البوندينغ الكومبوزيت والتاج الشريطي (strip crown) وتاج تجميلي للطفل ولصق الجزء المكسور وترميمًا مؤقتًا وعلاجًا ترميميًا أكثر تقدمًا في الأسنان الدائمة. ولأن الطفل يواصل النمو ينبغي تخطيط الإجراءات التجميلية الدائمة وغير القابلة للرجوع بعناية. وقد يحدث تغيّر لون السن بسبب الرض والتسوس وفقد حيوية اللبّ واضطراب نمو والأدوية والتفلور وبقع داخلية أو خارجية؛ والسن اللبني الذي يتحول رماديًا بعد الرض لا يُقلع بالضرورة فورًا، بل يُقيَّم الألم والعدوى والمعطيات الشعاعية والتغيّر مع الوقت.
في الرياضات ذات خطر الاحتكاك والاصطدام قد يساعد استخدام واقي الفم على تقليل كسر السن وإصابة الشفتين والخدين وإزاحة السن. وقد توفر واقيات الفم المخصصة انطباقًا وحماية أفضل من المنتجات الجاهزة. وعند الأطفال الخاضعين لعلاج تقويمي قد يُحتاج واقٍ خاص يسمح بحركة الأسنان.
طب أسنان الأطفال عند المراهقين واستخدام الأدوية
قد تتغير المخاطر في المراهقة؛ وينبغي تقييم الأجهزة التقويمية والمشروبات السكرية والحمضية ومشروبات الطاقة والتفريش غير الكافي والاستخدام غير المضبوط لمنتجات التبييض ورضوض الرياضة والسجائر ومنتجات النيكوتين وثقوب الفم واضطرابات الأكل والارتجاع وإطباق الأسنان. ومن المهم أن يشارك المراهق في قرارات العلاج بشكل مناسب لعمره واحترام خصوصيته واستقلاليته.
لا يتطلب كل ألم سني أو تسوس مضادًا حيويًا. فالمضاد الحيوي لا ينظّف التسوس ولا يعالج اللبّ المصاب في السن ولا يزيل مصدر الخراج. ويمكن النظر في المضاد الحيوي في حالات تورم وجه منتشر وحمى واضطراب حالة عامة ومعطيات عقد لمفية وخطر عدوى جهازية ومشاكل جهاز مناعة؛ وقد يحتاج السن نفسه إلى حشوة أو علاج لبّ أو تصريف أو قلع. والاستخدام غير الضروري للمضادات يزيد خطر المقاومة والآثار الجانبية. وينبغي حساب جرعة المسكّن وفق وزن الطفل؛ ولا ينبغي للوالد إعطاء دواء بالغين عشوائيًا بتقسيمه أو استخدام دوائين يحويان المادة الفعّالة نفسها معًا أو استخدام الأسبرين عند الأطفال دون استشارة طبيب أو تجاوز الجرعة الموصوفة.
ما الذي ينبغي الانتباه إليه بعد علاج أسنان الطفل؟
تختلف التوصيات وفق الإجراء. وبشكل عام لا ينبغي عض الشفة والخد حتى يزول التخدير الموضعي وتجنب الأطعمة الساخنة جدًا وعدم السماح للطفل بالعبث بفمه واستخدام الأدوية الموصوفة بالجرعة المناسبة وتطبيق الضغط الموصى به عند النزف وتحديد الأطعمة الصلبة واللزجة وفق نوع الإجراء وعدم ترك العناية بالفم تمامًا. وعند ألم شديد أو تورم متزايد أو حمى أو نزف لا يتوقف أو معطيات تحسسية ينبغي التواصل مع العيادة.
وفق نوع العلاج قد يحدث ألم وحساسية مؤقتان وعض الشفة أو الخد بعد التخدير الموضعي وكسر أو فقد الحشوة وسقوط التاج وفشل علاج اللبّ واستمرار العدوى والحاجة إلى قلع سن وكسر أو ارتخاء حافظة المسافة وتهيّج لثة وزيادة قلق الطفل ومضاعفات تركين أو تخدير وحاجة إلى علاج إضافي. ولا ينبغي إعطاء ضمان نجاح مدى الحياة لأي حشوة أو علاج عصب أو تاج أو علاج رض.
لماذا تختلف أسعار علاج أسنان الأطفال؟
«علاج أسنان الأطفال» ليس إجراءً واحدًا. وقد تكون العوامل المؤثرة في الأجرة الفحص وتقييم الخطر والحاجة إلى الأشعة وتطبيق الفلورايد وعدد سد الشقوق ونطاق الحشوة وكون السن لبنيًا أو دائمًا وعلاج اللبّ أو العصب والتاج وقلع السن وحافظة المسافة وعلاج الرض والحاجة إلى توجيه السلوك والتركين والتخدير العام وظروف المستشفى وعملية المراقبة والمتابعة.
ينبغي للأسر تقييم لا سعر الإجراء فقط بل الأسئلة التالية أيضًا: هل سيُجري العلاج طبيب ذو خبرة في طب أسنان الأطفال؟ هل سيُقيَّم خطر التسوس؟ هل سيُحضَّر برنامج وقائي؟ هل ستُشرح العلاجات البديلة؟ هل التركين أو التخدير العام ضروري فعلًا؟ هل توجد خطة متابعة بعد العلاج؟ ما مادة التاج أو الحشوة المستخدمة؟ هل مراجعات حافظة المسافة مشمولة في السعر؟ هل ستُجرى متابعة طويلة الأمد بعد الرض؟
نهج طب أسنان الأطفال في Dentapolitan
في Dentapolitan لا يُتعامل مع طب أسنان الأطفال كمجال علاج يُلجأ إليه عند الألم فقط، بل كعملية متابعة وقائية وتطورية تستمر من السن الأول للرضيع حتى نهاية المراهقة. ويشكّل تقليل خطر التسوس قبل علاج التسوس، وتخصيص خطة الفحص والعلاج وفق عمر الطفل ونموه ومزاجه، ومراقبة بزوغ الأسنان ونمو الفكين، والعمل مع التقويم وجراحة الفم والفكين والفروع الطبية المعنية عند الحاجة، وتثقيف الأسرة بالعناية الوقائية، أساس نهجنا. تقدم Dentapolitan خدماتها في إسطنبول عبر مركزيها في أومرانية وبنديك.
أُعدّ هذا المحتوى لأغراض المعلومات الصحية العامة. وهو لا يغني عن الفحص والتشخيص وخطة علاج شخصية.